صفحه محصول - فصل دوم پایان نامه و پیشینه نظری اختلال اضطراب فراگیر

فصل دوم پایان نامه و پیشینه نظری اختلال اضطراب فراگیر (docx) 53 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 53 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

دانشكده علوم تربیتی و روانشناسی گروه روانشناسي رضا ایل بیگی قلعهنی تابستان 1391 فهرست مطالب تعاريف نظري و عملياتي9 فصل دوم: زمينه و پيشينه پژوهش اختلال اضطراب فراگیر43 سیر اختلال اضطراب فراگیر در DSM43 سیر و پیش آگهی45 نظریههای شناختی GAD47 نظریهی بک47 نظریهی بارلو51 نظریهی بورکووک56 نظریهی ولز60 پیشینهی پژوهش92 تحقیقات انجام شده در داخل کشور92 تحقیقات انجام شده در خارج کشور92 نتیجه گیری 94 تعاریف نظری و عملیاتی متغیرها طرحواره های ناسازگار اولیه: الگوهای پایداری هستند که در طول زمان گسترش می یابند و در عملکرد بهنجار اختلال ایجاد می کنند. با توجه به نظر یانگ هنگامی که نیازهای اساسی برآورده نشوند طرحواره های ناسازگار اولیه رشد خواهند کرد و منجر به شکل گیری آسیب روانی می شوند (یانگ و همکاران، 1993). مقیاس طرحواره های ناسازگار اولیه از نوع فاصله ای می باشد . منظور از طرحواره های ناسازگار اولیه در این پژوهش میزان نمره ای است که آزمودنی در پرسشنامه طرحواره های یانگ بدست می آورد. اختلال شخصیت خودشیفته: الگوی فراگیر بزرگ منشی، نیاز به تحسین و فقدان همدلی است که با نشانه هایی چون اعتقاد به بی همتایی، انتظارت غیرمنطقی از دیگران، خیالپردازی های مربوط به قدرت و غیره شخص می شود (انجمن رونپزشکی آمریکا، 2000). مقیاس الگوی شخصیت خودشیفته از نوع فاصله ای میباشد . منظور از الگوی شخصیتی خودشیفته نمره ای است که فرد در پرسشنامه شخصیت خودشیفته (NI) بدست می آورد. اختلال اضطراب فراگیر: اضطراب و نگرانی شدید در مورد چندین رویکرد یا فعالیت که در اکثر روزها و به مدت 6 ماه اتفاق می افتد و با نشانه هایی چون تنش عضلانی، تحریک پذیری، بی قراری و غیره همراه است (سادوک و سادوک، 2003). منظور از اضطراب فراگیر در این پژوهش براساس تشخیص روانپزشکی و براساس ملاکهای تشخیصی DSM-IV-TR می باشد. اختلال افسردگی اساسی: نشانگانی است که تحت تاثیر خلق افسرده است و براساس بیان لفظی و غیرلفظی عواطف غمگین، اضطراب و یا حالات برانگیختگی نشانه داده می شود (آپلا، 2006). منظور از افسردگی اساسی در این پژوهش براساس تشخیص روانپزشکی و براساس ملاکهای تشخیصی DSM-IV-TR می باشد. 1089025-835660فصل دوممبانی نظری و سوابق پژوهشی00فصل دوممبانی نظری و سوابق پژوهشی اختلال اضطراب فراگیر سير اختلال اضطراب فراگير در DSM اصطلاح GAD در DSM-III مطرح شد. طبق ملاك هاي تشخيصي GAD,DSM-III طيف تشخيصي باقيمانده محسوب مي شود . اين ملاك ها را (به نقل از براون و اوليري و بارلو ،2001) براي تشخيص GAD در نظر گرفته بودند: اضطراب مداوم در يك دوره حداقل يك ماهه ، وجود سه يا چهار دست از علايم (تنش حركتي (مثل گرفتگي عضلاني ، بي قراري)، بيش فعاليتي اتونوميك (مثل سرگيجه ، افزايش ضربان قلب ، عرق) ، انتظار بيمناكي(مثل اضطراب ، نگراني و ترس)، گوش به زنگي (مثل مشكل در تمركز)) با اين وجود ، شواهد بعدي (بارلو و نيناردو ، 1991 ؛ به نقل از براون و همكاران ،2001) نشان داد تنش و اضطرابي كه از نگراني ناشي مي شوند به ساير اختلالات هيجاني ربطي ندارند. به همين دليل در DSM-III-R ، تغيير هاي مهمي در ملاك هاي تشخيصي به وجود آمد. در DSM-III-R ، اين ملاك ها براي تشخيص GAD لحاظ گرديد. نگراني افراطي و غير واقع بينانه درباره يك يا دو مسئله ( اين نگراني ربطي به ساير اختلالات محور I ندارد). حداقل 6 علامت از 18 علامت ( اين علائم در 3 مقوله تنش حركتي ، بيش فعاليت اتونوميك و گوش به زنگي تقسسيم بندي مي شوند.) مدت زمان 1 تا 6 ماه . در DSM-IV و DSM-IV-TR ملاك هاي خاصي براي تشخيص GAD در نظر گرفته اند . A اضطراب و نگرانی افراطی (انتظار بیمناکی) که در طی مدت 6 ماه در اکثر روزها رخ میدهد و این نگرانی درباره برخی از وقایع یا فعالیتها (مثل عملکرد شغلی یا تحصیلی) است.B کنترل نگرانی خود با مشکل دست به گریبان است.C اضطراب و نگرانی با سه مورد (یا بیشتر) از علایم زیرهمراه است (حداقل برخی از این علایم در طی 6 ماه گذاشته در اکثر روزها وجود داشته اند). توجه: در کودکان وجود تنها یک علامت کافی است. بی قراري یا احساس برانگیختگی یا بی صبري به سادگی خسته شدنمشکل در تمرکز یا خالی شدن ذهنتحریک پذیري تنش عضلانی آشفتگی در خواب (اشکال در خواب رفتن یا در خواب ماندن، بیقراري حاکی از خواب نارضایت بخش)D کانون نگرانی و اضطراب به ویژگیهاي اختلال محور I محدود نمیشود.E اضطراب، نگرانی یا علایم جسمی باعث ناراحتی آشکار یا تخریب عملکردهاي اجتماعی شغل و سایر زمینه-هاي عملکردي میشوند.F این اختلال نتیجه مستقیم اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل سوء مصرف مواد) یا یک بیماري طبی عمومی (مثل پرکاري تیروئید) نیست و منحصرا در طی یک اختلال روانپریشی یا اختلال نافذ رشد رخ نمیدهد. جدول2-4: ملاکهای تشخیصی GAD (آمریکا، 2000. ص 570) سير و پيش آگهي به نظر مي رسد در دو مرحله زندگي ، افراد به GAD مبتلا مي شوند. تقريبا دو سوم افراد مبتلا به GAD اولين بار در سنين 12 تا 20 سالگي به اين مشكل دچار شده اند . با اين حال گروه اندكي از افراد مبتلا به GAD نيز در اواسط بزرگسالي ، اين مشكل گريبان آن ها را مي گيرد ( مثل بورك ، هوگز، جورج ، 1987؛ براون، بارلو و لبوتيز، 1994) مطالعات همه گیرشناسی(مثل بورک،بورک،رائی و ریگر،1991 ؛کندلر،نیل،کسلر،هلت و ایوز،1994) و مطالعات انجام شده ر روي جمعيت مرضي ( مثل بارلو ، بلانچارد، ورميلا، و نيناردو ، 1986) نشان مي دهد كه GAD معمولا بين اواخر نوجواني تا اواخر 20 سالگي رخ مي دهد. ابتلاي زود رس افراد به اين اختلال ، سير مزمن و مقاومت آن در برابر تغيير ، پژوهشگران را بران داشته است كه GAD را شكل اساسي و بنيادي ساير اختلالات اضطلري تلقي كنند (براون ، بارلوو لبووتيز، 1994) و به همين دليل روئمر ، اوسيلو و بارلو (2002) GAD را يك اختلال اضطراب بنيادين مفهوم سازي مي كنند . بدون مداخله جدي و فعالانه ، پيش آگهي GAD چندان مطلوب نيست . نتايج مطالعه طولي كه يانكز ، وارشاو ، ماسيون وكلر (1996) انجام داند نشان داد كه احتمال بهبودي بدون مداخله بعد از يك سال ، تنها پانزده صدم درصد ، در دو سال بيست و پنج صدم درصد بوده است . حتي درمان هاي دارويي براي اختلال آسيگي وGAD نتايج متفاوتي در بر دارد . پيگيري پنج ساله نشان داد كه تنها 18 درصد افراد مبتلابه اختلال آسيمگي ، 45 درصد بود . (وردمن ، نويز، بلاك ، اسكلوسرو ياگلار ، 1999). GAD معمولا اختلال مزمن و بدون بهبودي خود به خودي در نظر گرفته مي شود . علاوه بر اين ، در سير زمان ، تغييرات زيادي در شدت اين اختلال بوجود مي آيد و همراه با استرس هاي زندگي ، شدت اين اختلال افزايش مي يابد . طبق برخي از گزارش ها (كسلر ، كلر و ويتچن، 2001؛ استين ، 2004) دوره هاي اين اختلال معمولا 10 سال طول ميکشد. رپي (1991) اعتقاد دارد بسياري از افراد مبتلا به GAD قبل از مراجعه به درمان ، بيش از 25 سال به اين اختلال مبتلا بوده اند. علائم GAD به ندرت خود به خود بهبود پيدا مي كنند . مطالعه بزرگي كه توسط مركز پژوهش هاي اضطراري هاروارد – براون (يانكز ، وارشاور و كلر ، 1996) انجام شد حاكي از اين بود كه 15 درصد از افراد بعد از يكسال، 25 درصد بعد از دو سال و 38 درصد بعد از 5 سال به بهبوي كامل دست مي يابند . اگر ملاك بهبودي را نداشتن علائم در طي هشت هفته متوالي در نظر بگيريم به اين نتيجه مي رسيم كه علائم GAD افت و خيز زيادي دارند. بنابرين اين درصدها تخمين واقعي ميزان بهبودي به شمار نمي روند . ميزان عود و بازگشت GAD بسيار بالاست و در صورتي كه افراد مبتلا به GAD درمان مناسب دريافت نكنند ، در اكثر مواقع زندگي خود دست به گريبان اين مشكل هستند (داگاس و چاود ،2007). نكته ديگري كه بايد در بحث سير و پيش آگهي GAD مد نظر قرار گيرد ، نسبت جنسيتي ميزان ابتلا به GAD است . اغلب پژوهشها (لوينسون و همکاران ، 1998 ؛ استاوسكي و بوركروك ، 1998 ؛ رابي چاود، داگاس، كانوي،2003) نشان داده اند كه GAD در زنان شيوع بيشتري دارد. همبودي GAD باساير اختلالات رواني GAD اغلب به عنوان اختلالي مي شناسند كه به همبودي زيادي با ساير مشكلات روانشناختي دارد (منين، هيمبرگ و تورك ، 2004) برخي بر اين باورند كه 60 تا 90 درصد از افراد مبتلا به GAD همزمان ملاك هاي تشخيصي ديگري را نيز دارا هستند (براون، بارلو و لبوويتز، 1994) شايع ترين اختلال همراه با GAD ، هراس اجتماعي است (ساندرسون، نيناردو ، رپي و بارلو، 1990 ؛ ترنر ، بيدل ، بوردن ، استانلي و ژاكوب ،1991) . برخي پژوهش هاي اوليه به اين نتيجه رسيده اند كه اختلال آسيمگي (11 تا 27 درصد) ، اختلال وسواسي – اجباري (1 تا 11 درصد) ، دوره هاي افسردگي اساسي (42 درصد) ، افسرده خوبي(65 درصد) در GAD به عنوان اختلال هاي همراه مطرح مي شوند ( به نقل از منين ، هيمبرگ و تورك ،2004)، داگاس و رابي چاود ،(2007) به ارزيابي دو پژوهش بسيار وسيع پرداختند كه به ارزيابي ميزان همبودي يك ماهه و سك ساله اختلالات روواني با GAD اختصاص داشت. شيوع اختلالات همبودي با GAD اختصاص داشت . نظريههاي شناختي GAD از آنجا كه مدل شناختي ، چهار چوب نظري اين پژوهش است ، بنابرين در اين قسمت به ذكر نظريه هاي شناختي درباره مفهوم سازي GAD مي پردازيم. نظريه بك بك از اواخر دهه 70 ميلادي به جنبه هاي شناختي اختلالات توجه كرد و تمام هم و غم خود را صرف مدل سازي شناختي اختلالات رواني نمود . او ابتدا در سال 1967 با نوشتن كتاب «افسردگي ، جنبه هاي باليني، تجربي و نظري» در اين راه گام نهاد . اگرچه در آن زمان ، روان درماني زير سيطره رفتار درماني و روان كاري قرار داشت . اما با تلاش و كوشش مثال زدني بك ، به تدريج شناخت درماني نيز پاي خود رابه عرصه درمان هاي روانشناختي باز كرد . مقاله تاثير گذار بك در مجله آرشيو روان پزشكي عمومي با نام « شناخت، عاطفه و آسيب شناسي رواني » در سال 1971 ، گامي جدي در رسيدن به مفهوم سازي شناختي اختلالات هيجاني محسوب شد . بك در سال 1979 با كمك راش ، ششاو و امري كتاب «شناخت درماني افسردگي» را به رشته تحرير در آورد . با چاپ و انتشار اين كتاب ، شناخت درماني عملا وارد عرصه روان درماني شد ، زيرا اين دستورالعمل باعث گرديد پژوهش هاي زيادي براي بررسي كارآيي شناخت درماني براي افسردگي انجام شود چند سال بعد – در سال 1985 - بك با كمك امري و گرين برگ به مفهوم سازي اختلالات اضطرابي از ديدگاه شناخت درماني پرداختند. بك و همكارانش ( 1985) با اقتباض از مدل ارزيابي لازاروس سعي كردند واكنش هاي اضطرابي را درك كنند لازاروز و فولك من (1984 ، به نقل از كلانك ؛ 1999) معتقدند كه افراد در مواجه شدن با مشكل دست به دو نوع ارزيابي مي زنند : ارزيابي اوليه و ارزيابي ثانويه. در فرايند ارزيابي اوليه ، فرد تهديد آميز بودن موقعيت را براورد مي كند . در ارزيابي ثانويه نيز به سنجش توانمنديهاي خود براي مقابله و كنار آمدن با موقعيت مي پردازد . ممكن است در هركدام از اين فرايند ها مشكلاتي پديد بيايد . خطاهاي شناختي ممكن است آتش بيارمعركه شوند و فرآيند ارزيابي اوليه و ثانويه را با مشكل روبه رو سازند. به دليل تجارب دوران كودكي به تدريج در ذهن افراد، ساختارهايي شناختي ( طرح واره ها) شكل مي گيرد اين طرح واره ها در زندگي بعدي به عنوان راهنماي پردازش اطلاعات و رفتار عمل ميكنند.طبق فرضيه محتواي اختصاصي، طرح واره هاي اضطراب برانگيز حول مسائلي نظير تهديد،خطر، ناتواني براي مقابله دور مي زنند (بك و همكاران 1985). شواهد پ‍‍ژوهش گسترده اي از فرضيه محتواي اختصاصي ، محتواي اختصاصي در شناخت درماني حمايت كرده اند ( براي كسب اطلاعات بيشتر مراجعه كنيد به كلارك ، بك ، اولورد ، 1999؛ ص 127تا140) به دليل اين موضوع پژوهش حاضر GAD است در اين قسمت به ارائه مدل شناختي بك ، درباره اين اختلال مي پردازيم. بك و همكارانش (1985) معتقدند كه بحث درباره علت شناختي GAD و به طور كلي هر اختلال گمراه كننده است . آنها بر اين باورند كه مي توان علت شناسي را در سه مجموعه "علت" ، بهتر درك كرد : عوامل زمينه ساز (عواملي كه باعث آسيب پذيري افراد در برابر حوادث مي شوند.) عوامل آشكار ساز ( عواملي است كه باعث مي شوند آسيب پذيري افراد فعال شود.) عوامل تداوم بخش ( عواملي است كه باعث نگهداري آسيب پذيري مي شوند.) بك و همكاران (1985) در بحث از عوامل زمينه ساز GAD به مواردي نظير محيط زندگي تهديد آميز، وقايع استرس زا ، انتظارات غير منطقي از خود و ديگران ، شكل گيري طرح وارهاي خطر و تهديد ، ناتواني در مقابله با مشكلات اشاره مي كند. آنها مسائل شناختي را علت اختلال فرض نمي كنند و بر اين عقيده اند كه گفتن اين كه شناخت باعث اضطراب مي شود مثل اين است كه بگوييم توهم علت اسكيزوفرني است .(ص85) بنابرين آنها معتقدند كه در سيستم هاي تعاملي بين شناخت ، رفتار و هيجان ، شناخت به دليل قابليت دسترس و ميزان تغيير پذيري آن ، آماج شناخت درماني قرار مي گيرد. بك و همكاران (1985) به بررسي علائم جسمي ، عاطفي ، رفتاري و شناختي در بيماران مبتلا به GAD پرداختند . تعامل اين علائم يكي از مهمترين دلايل تداوم GAD محسوب مي شود . با نگاهي دقيق به اين علائم متوجه مي شويم كه برخي از آنها به عنوان ملاك هاي تشخيصي GAD از سوي انجمن روانپزشكي آمريكا DSM-IV-TR پذيرفته شده اند. شایعترین علامت شناختی افراد مبتلا به GAD ناتوانی در تمرکز است. در جدول 5 به علایم شایع شناختی و رفتاري افراد مبتلا به GAD اشاره شده است. جدول2-5 : فراوانی علایم شناختی و رفتاري در بیماران مبتلا به GAD (بک وهمکاران، 1985, ص 88) علایم فراوانی به درصدمشکل در تمرکز 2/86ترس از دست دادن کنترل 9/75ترس از طردشدن 4/72ناتوانی در کنترل افکار 69گیجی و سردرگمی 5/65آشفتگی ذهن 2/55ناتوانی در یادآوري 8/44حرف زدن منقطع 8/44قطع فرآیند گفتار 5/34ترس از مورد حمله قرار گرفتن 5/34ترس از مردن 31لرزش دستها 31تکان خوردن بدن 27لرزش بدن 1/24لکنت زبان 24 موضوع ديگري كه بك و همكاران ( 1985) درباره مفهوم سازي شناختي GAD مطرح مي كنند ، بحث خود پنداره اين افراد است. بيماران مضطرب به دليل زندگي در شراي تهديد زا ، نتوانسته اند به خوبي با مشكلات دست و پنجه نرم كنند . بنابرين تكرار چنين تتجارب ناموفقي باعث مي شود خودشان را افرادي بي كفايت و نالايق تصور كنند. افراد مبتلا به GAD مخصوصا در تعامل هاي اجتماعي دچار مشكل مي شوند . آنها مخصوصا در اين زمينه ها دچار مشكل مي شوند :(اول) بيمار قدرت (ب) همسالان (ج) موقعيت هاي حاكي از ارزيابي توانمندي (د) رويارويي با غريبه ها نظريه بارلو بارلو (1988) معتقد است كه مي توان اضطراب را به عنوان ساختار منسجم و يگانه شناختي – عاطفي تصور كرد كه در قالب سيستم دفاعي انگيزشي عمل مي كند . هسته اصلي اين ساختار را كنترل ناپذيري وقايع ناگوار آينده را تشكيل مي دهد . از آنجا كه فرد احساس مي كند بر وقايع ناگوار آينده كنترل ندارد بنابرين دچار احساس درماندگي مي شود . اين حالت عاطفي منفي همراه با اشتغال ذهني نسبت به ارزيابي قابليت هاي مقابله اي ، باعث بروز واكنش هاي فيزيولوژيكال مي شود. بارلو (2002) معتقد است كه مي توان اضطراب را در قالب اصطلاح «بيمناكي اضطراب برانگيز »بهتر درك كرد. اضطراب ، حالت خلقي آينده مداري است كه فرد را براي مقابله با حوادث منفي و ناخوش آيند آماده مي كند . فرایند بیمناکی اضطراب برانگیز بارلو(2002) در قالب شکل 5 نشان داده شده است. 840740-232410برانگیختگی عوامل اضطراب برانگیز (بافتارهايموقعیتی، برانگیختگی یا سایر عوامل غیرقابل توجیه)00برانگیختگی عوامل اضطراب برانگیز (بافتارهايموقعیتی، برانگیختگی یا سایر عوامل غیرقابل توجیه) 219075026416000 840740210185عواطف منفی- پیش بینی ناپذیري و کنترل ناپذیري (ناتوانی ادراك شده درتاثیرگذاري بر وقایع)-مقابله آماده ساز همراه با عوامل فیزیولوژیکی و فعال سازيشکنج هاي مغزي00عواطف منفی- پیش بینی ناپذیري و کنترل ناپذیري (ناتوانی ادراك شده درتاثیرگذاري بر وقایع)-مقابله آماده ساز همراه با عوامل فیزیولوژیکی و فعال سازيشکنج هاي مغزي 4136390264795جایگزینی توجه: توجه متمرکز بر خویشتن00جایگزینی توجه: توجه متمرکز بر خویشتن 364109027178000 4025905016500 434975021971000475107021526500352679021971000 955040292100گوش به زنگی افراطی و سوگیري هاي شناختی00گوش به زنگی افراطی و سوگیري هاي شناختی4133215208915شدت یابی00شدت یابی22777443492500 1507490248920تلاش برای مقابله با00تلاش برای مقابله با2230119127000440372520320004790440635005549904889500-45466099060عملکرد ناکارآمد00عملکرد ناکارآمد 24980902368550055816523685500398399017780افزایش برانگیختگی00افزایش برانگیختگی 2307590224790فرآیند نگرانی:فعالیت کلامی- زبانی و بازداري ازفعالیت دستگاه عصبی خودمختاربراي برنامه ریزي و حل مشکل(اغلب ناموفق است) و اجتناب ازعواطف منفی اصلی00فرآیند نگرانی:فعالیت کلامی- زبانی و بازداري ازفعالیت دستگاه عصبی خودمختاربراي برنامه ریزي و حل مشکل(اغلب ناموفق است) و اجتناب ازعواطف منفی اصلی -5905509525اجتناب (در صورت امکان)اجتناب از بافتار موقعیتی یا سایرعواطف منفی00اجتناب (در صورت امکان)اجتناب از بافتار موقعیتی یا سایرعواطف منفی شکل2-5: فرایند بیمناکی اضطراب برانگیز(بارلو، 2002؛ ص 65) تعامل چنين سيستمي ،افراد را دچار مشكل مي سازد آنها را در دام اختلالات اضطرابي مخصوصا GAD بيندازد. بارلو (2002) معتقد است كه آسيب پذيري روان شناختي و آسيب پذيري بيولوژيكي ، افراد را مستعد و مبتلا به GAD ميسازد. از طرفي ديگر او بر اين باور است كه GAD اختلال اضطراب بنيادين محسوب مي شود و درك مباني و ساز و كارهاي آن به درك ساير اختلالات اضطرابي كمك مي كند. بارلو (2002،1988،كوپيتا، 1998) در بحث از عوامل آسيب پذيري روانشناختي بر كنترل پذيري اشاره مي كند . باورهاي افراد درباره كنترل پذيري وقايع از درباز در حوزه روان شناسي مطرح بوده است . اين مسأله در چندين نظريه مهم از جمله نظريه درماندگي آموخته شده(سليگمن، 1972) ، نظريه شناختي اجتماعي (بندورا، 1997) و نظريه يادگيري اجتماعي (راتر، 1966) نقش اساسي بازي كرده است. پژوهش هاي زيادي نشان مي دهد ( به عنوان مثال رجوع كنيد به كوپيتا و بارلو ،1998)كنترل ناپذيري وقايع باعث مي شود به تدريج در ذهن افراد باورهايي مبني برذاري بر وقايع شكل بگيرد . چنين باورهايي افراد مبني بر عدم تاثير گذاري افراد را مستعد و موجب بروز تاختلالات اضطرابي مي كند. فرانك (1982، به نقل از تامپسون و ويرسون ،2000) به اين نكته اشاره مي كند كه تمام بيماران با حالتي به درمان مراجعه مي كنند كه به آن تضعيف روحيه گفته مي شود اين حالت با احساس بي كفايتي ، درماندگي ، نااميدي و كاهش عزت نفس مشخص مي گردد. تمامي اين ابعاد به عنوان مولفه هاي كنترل اداره شده پائين تلقي مي شوند. كلوئيتر، هيمبرگ ، لبووتيز و گينتو (1992) معتقدند كه زير بناي تمامي اختلالات اضطرابي را كاهش قابليت كنترل تشكيل مي دهد . كورپيتا و بارلو (1998) براي درك تمامي عوامل موثر بر آسيب پذيري نسبت به اضطراب توانسته اند عوامل بيولوژيكي و روانشناختي را با يكديگر تلفيق كنند و مدلي يكپارچه در اين زمينه ارائه دهند. شکل 6 به این مدل اشاره دارد. 4103370288290شکل گیری اولیه00شکل گیری اولیه 3926840121920محرک کنترل ناپذیر00محرک کنترل ناپذیر2239010121285کنترل ادراک شده پایین00کنترل ادراک شده پایین609600218440محرک00محرک532130-282575شکل گیري بعدي00شکل گیري بعدي 4022090278765ادراک کنترل شده پپایین00ادراک کنترل شده پپایین473646411684000180276510731500137413922161500 -72136043180تفسیر غلط محرك بهعنوان پدیده هايغیرقابل کنترل00تفسیر غلط محرك بهعنوان پدیده هايغیرقابل کنترل 19742151466850013836651466850088836564135عاطفه منفی00عاطفه منفی 473455919304000 3993515106045بازداری00بازداری138747417018000 24657059398000224155194945افزایش فعالیت بازداري رفتاري و سیستمهیپوتالامیک هیپوفیز آدرنوکورتیکال00افزایش فعالیت بازداري رفتاري و سیستمهیپوتالامیک هیپوفیز آدرنوکورتیکال 33934401524000 267906527305بروندادهای جسمی نامتمایز00بروندادهای جسمی نامتمایز شکل2-6: مدل شکل گیری آسیب پذیری در برابر اضطراب(کورپیتا و بارلو،1998؛ص16) محرك ها يا وقايع كنترل ناپذير در دوران اول زندگي باعث مي شوند به تدريج در حافظه افراد اين باور شكل بگيرد كه خيلي نمي توانند بر وقايع پيرامون اثر بگذارند . علاوه بر اين ، رفتار ناهمخوان والدين باعث مي شود كودكان نتوانند واكنش هاي آنان را پيش بيني كنند . همين مساله باعث مي شود به تدريج كودكان بازداري پيشه كنند و بازداري كه حاصل تعامل ساختارهاي هيپوتالاموس و ليمبيك است ، باعث برون دادهاي جسمي نامتمايز مي شود . شايد به همين دليل باشد كه بيماران اضطرابي نمي توانند احساسات و پاسخ هاي جسماني اضطراب را به درستي تفكيك كنند. همه اين مسايل دست به دست هم مي دهند و فرد را مستعد بروز اختلال مي كند . بعد ها كه در سير زندگي افراد با محركي روبه رو مي شوند ، آن را به اشتباه به عنوان پديده اي غير قابل كنترل تعبير مي كنند . عاطفه منفي اي كه به دنبال اين ارزيابي و تفسير غلط به وجود مي آيد باعث افزايش فعاليت بازداري رفتاري و افزايش سيستم هيپوتالاميك هيپوفيز آدرنوكورتيكال مي گردد (بارلو ،2002). بارلو (2002) معتقد است آسيب پذيري روانشناختي و آسيب پذيري بيولوژيكي باعث مي شود افراد نسبت به وقايع استرس زا ، حساس شوند . سيستم هشدار دهنده ، اشتباه به كار مي افتد و وقايع بي خطر را تهديد آميز تلقي مي كند سپس بيمناكي اضطراب برانگيز وارد ماجرا مي شود و باعث افزايش تنش عضلاني و گوش به زنگي مي گردد . فرآيند نگراني براي حل مشكل و مقابله با تهديد خيالي به كار مي افتد . اما نگراني با اجتناب از تصوير سازي ذهني تهديد آميز و افزايش فشار بر سيستم پردازش شناختي، فرآيند حل مسأله و مقابله با تهديد را دچار مشكل مي سازد . مهارت هاي ناكار آمد حل مسئله و بازداري پاسخ هاي اتوماتيك نيز دراين بين نقش بازي مي كنند . پايان اين ماجراي غم انگيز به GAD ختم مي شود. -121285-80010آسیب پذیري بیولوژیکی عمومی00آسیب پذیري بیولوژیکی عمومی3021965-156210آسیب پذیري رونشناختی عمومی00آسیب پذیري رونشناختی عمومی302196528384500 8940809969500 3877310235585سیستم هشداردهندهی غلط00سیستم هشداردهندهی غلط 313436021907500177990527305وقایع استرس زا زندگی00وقایع استرس زا زندگی 248030914160500 1483995135890بیمناکی اضطراب برانگیز( افزایش تنش عضلانی و گوش به زنگی)00بیمناکی اضطراب برانگیز( افزایش تنش عضلانی و گوش به زنگی) 239902921590000 4164965289560001390650134620فرآیند نگرانی: تلاش نافرجام براي مقابله و حل مشکل00فرآیند نگرانی: تلاش نافرجام براي مقابله و حل مشکل 406402984500 3785870121920اجتناب از تصویرسازي ذهنی00اجتناب از تصویرسازي ذهنی-7594608255افزایش پردازش شناختی00افزایش پردازش شناختی 977896286500462216421082000 -759460201930مهارتهای ناکافی در حل مشکل00مهارتهای ناکافی در حل مشکل3860165137795بازداري پاسخ اتوماتیک00بازداري پاسخ اتوماتیک3070860264160002049145263525GAD00GAD115125525590500 شکل2-7: مدل آسیب پذیری GAD (بارلو،2002؛ ص500) نظريه بوركووك بوركووك يكي از نظريه پردازان مشهوري است كه سالها درحوزه سنجش و درمان GAD قلم فرسايش كرده است. بوركووك در سال 1985 در مقاله اي به ارزش بالقوه نگراني در پژوهش آفريني و درمان GAD اشاره كرد . پس از اين مقاله پژوهش هاي زيادي در زمينه نظريه پردازاي ، سنجش و درمان نگراني – كه مولفه اصلي GAD محسوب مي شود – طراحي شد و اجرا گرديد . علاوه بر اين ، نقش ممتاز بوركووك اين است كه همراه با يافته هاي جديد در حوزه GAD در نظريه هاي خود تجديد نظر مي كند . او ابتدا به پشتوانه نظريه دو عاملي ماورر (به نقل از بوركوورك ، آلكائين و بهار،2004) به تبيين نگراني پرداخت. در نظريه دو عاملي ماورر(1947، به نقل از بوركوورك ، آلكائين و بهار،2004) اين گونه بيان شده است كه وجود محرك طبيعي در حين بروز واقعه اي ناخوشايند باعث ايجاد ترس از طريق شرطي كلاسيك مي شود. اين محرك ناخوشايند شرطي شده ناگزير مورد اجتناب قرار مي گيرد . پاسخ اجتناب با كاهش ترس ، تقويت مي شود. بنابرين ترس يا اضطراب از طريق شرطي كلاسيك پديد مي آيد و با شرطي عامل تداوم پيدا مي كند بوركووك در ابتدا عقيده داشت كه نگراني، تلاشي شناختي براي اجتناب از نتايج ناگوار احتمالي است. هر چند اين نظريه در ابتدا تبيين قانع كننده اي از نگراني فراهم مي ساخت . اما شواهد تجربي ااندكي از اين نظريه حمايت كردند و همين امر باعث شد بوركووك در نظريه اوليه خود تجديد نظر كند. بوكووك و اينز (1990) متوجه شدند كه نگراني اصولا فعااليتي كلامي – زباني است. بيماران مبتلا به GAD از برانگيختگي جسمي – عاطفي مي ترسند. وقتي كه موقعيت را تهديد كننده درك مي كنند ، بلافاصله توجه خود را از نشانه هاي برانگيختگي به فعاليت مفهومي – كلامي معطوف مي كنند و با اين كار خود از تصاوير ذهني ناخوشايند جلوگيري ميكنند . كاهش برانگيختگي جسماني – عاطفي باعث تقويت فرايند نگراني مي شود. اگر اين نظريه پردازي درست باشد، حداقل مي توان سه فرضيه قابل آزمون از آن استخراج كرد : نگراني عمدتاً فعاليتي كلامي – زباني است . نگراني از طريق فعاليت تصوير سازي ذهني كاهش مي يابد يا بازداري مي شود. نگراني باعث كاهش يا بازداري انگيختگي جسماني مي شود. بوكووك و اينز(1990) به مقايسه افراد مبتلا به GAD و افراد عادي در شرايط خود آرامبخش و نگراني پرداختند . ميزان نگراني در گرئوه عادي در حالت آرامبخش ، 15 درصد بود و در طي حالت نگراني ، 26 درصد. ميزان افكار نگران ساز در افراد مبتلا به GAD در حالت آرامبخش، 33 درصد در طي حالت نگراني ، 38 درصد بود. خطور تصاوير ذهني در گروه كنترل در شرايط آرامبخش ، 56 درصد و در طي دوره نگراني ، 46 درصد بود . اما تصاوير ذهني بيماران GAD از 33 درصد به 20 درصد كاهش يافت. به دليل اينكه زبان عمدتا در نيمكره چپ مغز بازنمايي مي شود ، شايد قابل انتظار باشد كه فعاليت نيمكره چپ در هنگام نگراني افزايش يابد . كارتر ، جانسون و بوكووك (1986 ) به اين نتيجه رسيدند كه نگراني منجر به افزايش فعاليت EEG در لوب پيشاني مي شود جالب اينكه در فعاليت پيشاني چپ در هنگام نگراني بيشتر از فعاليت پيشاني راست است. فريستون، داگاس و لاداسر (1996) در تكرار همين پژوهش به اين نتيجه رسيدند كه نگراني پديده اي است كه عمدتاً به ورت فعاليت زباني – كلامي ترجمه مي شود . به عبارتي پژوهش ها نشان داده اند كه وقتي انسان ها نگرانهستند يا خودشان به گونه اي حرف مي زنند . دقيق تر اينكه نگراني به صورت خودگويي منفي متجلي مي شود. شواهد سايكوفيزلوژيكال متعددي نشان داده اند كه فرايند فكري در حين نگراني ، فعاليت غالب به شمار مي روند . فعاليت نيمكره افراد مبتلا به GAD چه در شراليط نگران كننده و چه در شرايط عادي بيشتر .(بوكووك، ري، استوبر،1998؛ هلر ،نيتسك ،اتين و ميلر ، 1997؛ تاكر ، آنتز ، استن اسلاي ، بارانارت،1978، تايلر و تاكر 1982) پژوهش هاي استوبر (1998؛ استوبر، تپروين و استاك ،2000) كه بر ماهيت انتزاعي نگران متمركز است ، نشان داده كه موضوعات غير نگران كننده با تصاوير ذهني بيشتري همراهند و افزايش نگراني درباره يك موضوع خاص با تصاوير ذهني كمتر همراه است. شايد بتوان اين موضوع را در قالب نظريه رمز گردان دو گانه پي ويو(1986) بهتر درك كرد. پي ويو (1986) معتقد است كه اطلاعات به شكلكلام و تصوير و در دو نظام بازنمايي متفاوت در مغز پردازش مي شوند. نگراني به دليل ماهيت مفهومي – كلامي عمدتا دستيابي به تصاوير ذهني را كاهش مي دهد . حتي اگر تصاوير ذهني فاجعه بار در حوزه كامل رخ بدهند به احتمال زياد به دليل غالب بدون فرايند هاي كلامي (نگراني) ، وضوح و شفافيت كمتري دارند و ميزان آشفتگي هيجاني همراه با تصوير كاهش مي يابد همين مسئله نگراني را به عنوان اجتناب شناختي مطرح مي كند. نگراني باعث فرونشاني اضطراب جسماني مي شود (بوكووك ،آلكائين و بهار،2004) سالها قبل تاكرو نيومن (1981) به اين نتيجه رسيدند كه افراد براي كنترل هيجاني و انحراف خاطر از موضوعات نگران ساز از كلامي سازي به عنوان يك راهبه استفاده مي كنند . استفاده از اين راهبرد باعث كاهش برانگيختگي دستگاه عصبي سمپاتيك در واكنش به اطلاعات ناخوشايند مي شود . بوركووك و هيو (1990) به كاوش پيرامون همين مساله بر روي افراد دچار اضطراب سخنراني پرداختند . نتايج پژوهش هاي آنان نشان داد كه افراد مبتلا به اضطراب سخنراني ، تصاوير سخنراني آتي خود را تصور مي كردند پاسخ هاي قبلي – عروقي بسيار اندكي را تجربه مي كردند. در حاليكه اضطراب ذهني ذهني آنها بسيار بالا بود و بوركووك ،ليون فيلدز، ويزر و دايهل (1993) به اين نتيجه رسيدند كه فرونشاني پاسخ هاي جسمي به ميزان خطور افكار نگراني ساز ربط دارد و نه افكار به طور كلي. پيسلي – ميكلوس و ورانا (2000) معتقدند افراد نگراني حتي پس از تصوير سازي ذهني و انجام تمرين هاي آرامش آموزي باز هم طپش قلب كمتري دارند. نتايج پژوهش هازلت – استيون و بوركووك (2001) نشان داد كه افرادمبتلا به اضطراب سخنراني حتي به هنگام رويارويي واقعي با موقعيت هاي اضطراب برانگيز باز هم پاسخ هاي فيزيولوژيكي كمتري نشان ميدهند. نكته شايان ذكر ديگري كه در بحث از نگراني اهميت خاصي دارد، بحث فوايد نگراني است بسياري از افراد مبتلا به GAD معتقدند كه نگراني پيامدهاي مثبت فراواني دارد (ولز،1997؛2000؛2005)چندين سال قبل بوركووك ، هازلت – استيون و دياز (1990) از افراد مبتلا به GAD سوال كردند كه نگراني چه فوايدي در بر دارد پاسخ هايب اين افرادرا در شش دسته بقه ندي كردند.: نگراني باعث مي شود براي انجام كارها انگيزه پيدا كنيم. نگراني باعث مي شود از وقوع حوادث ناگوار جلوگيري كنيم. نگراني باعث مي شود براي شرايط بد آماده شويم. نگراني باعث مي شود مشكلات را حل كنيم. نگراني باعث مي شود وقع حوادث ناگوار كم شود. نگراني باعث مي شود توجه خود را از مسائل عاطفي تر به موضوعات خنثي تر معطوف كنيم افراد مبتلا به GAD در شش دسته از اين باورها نمرات بالاتري در نقايسه با افراد عادي گرفتند (بوركووك و روئمر 1995) علاوه بر اين نگراني باعث مي شود افراد از موضوعات هيجاني ( مثل ترس هاي زير بنايي ، وقايع دلخراش دوران كودكي ، موضوعات مربوط به روابط فعلي يا اطرات ناگوار دوره كودكي اجتناب كنند (بوركووك ، آلكائين و بهار، 2004) نگراني را مي توان دلمشغولي سطحي درباره ترس هاي زير بنايي تلقي كرد . مطالعه وسي و بوركووك (1992) از اين فرض حمايت مي كند . از افراد نگران و غيرنگرانخواسته شد در فرايندفاجعه سازي موضوعات نگران كننده ف بدترين ترس هاي خود را مشخص كنند . افراد نگران در هر گام به موضوعات و ترس هاي بيشتري اشاره كردند در حاليكهافراد غير نگران موضوعات كمتر فاجعه باري را ذكر كردند. افراد مبتلا GAD گاهي اوقات با يك حادثه تروماتيك روبه رو مي شوند و به دام اين اختلال مي افتند ( بك و همكاران ، 1985) پژوهش روئمر ،مولينا ، ليتز و بوركووك (1997) نشان داد كه افراد مبتلا به GAD در مقايسه با افراد غير مبتلا به GAD وقايع تروماتيك بيشتري در زندگي خود تجربه كرده اند . پژوهش هاي زيادي از اين يافته حمايت مي كنند كه افراد مبتلا به GAD در سير زندگي خود با حوادث ناگوار زيادي رو به رو شده اند .(بلازر، هرگز و جورج ، 1987؛ فيرمن ، هانت، پرات و وارشاو ، 1993؛هرمان ، پري و وندركولك، 1989؛روئمر، مولينا و بوركووك،1997) افراد مبتلا به GAD ذهن بسيار مشغول و درهم و برهمي دارند و توجه آنها هميشه به حوادث منفي و ناگوار آينده معطوف است و دائم با خودشان در حال حرف زدن هستند (بوركووك و اينز، 1990؛ بهار ، زيلنگو بور كووك ،2005) مشكل جدي افراد مبتلا به GAD ، نقص در خود بازنگري است ، توجه آنها مدام بين حوادث تهديدزاي دروني و بيروني سرگرداناست و به همين دليل است كه يكي از مهارت هايي كه بايد اين افراد ياد بگيرند مهارت خود بازنگري است .(بهار و بوركووك، 2006) علاوه بر اين افراد مبتلا به GAD در ادراك، تفسير و پيش بيني حوادث به گونه اي غير انطباقي عمل مي كنند . شواهد باليني نشان مي دهد كه اين افراد نسبت به خودشان ، گذشته و آينده و جهان پيرامون ، نگرشيانعطاف ناپذير و تحريف شده دارند. انحراف ناپذيري در شيوه تفكر باعث مي شود اغلب اتوقات اين افراد در نگران انديشي بگذرد و همين مساله آنها را به دام سوءگيري هاي شناختي مي اندازد . اين سوگيريها در قالب توجه به علايم تهديد زا ، تفسير اطلاعات مبهم به صورت علايم تهديد و ادراك بالاتر خطر جلوه گر مي شوند (بهار و بوركووك، 2006). نظريه ولز ولز اولين بار در سال 1995 در مجله روان درماني شناختي و رفتاري به ارائه مدل فرشناختي درباره GAD پرداخت . اين مقاله ، سنگ بناي ژوهش هاي زيادي در حوزه مدل فراشناختي محسوب مي شود. ولز (1995،2000) معتقد است نظريه هاي طرح واره اي مثل نظريه بك و تيزديل نمي توانند تبيين كننده از شكل گيري و تداوم اختلالات هيجاني به دست دهد . ولز و ماتيوس (1994،1996) با ارائه مدل عملكرد اجرايي خود نظم بخش مدعي هستندكه توانسته اند تبيين قانع كننده اي از عوامل زمينه ساز و تداوم بخش اختلالات هيجاني فراهم كنند. در اين مدل ، نقش اصلي را فراشناخت وباورهاي فقراشناختي بازي مي كند . اگرچه فراشناخت ابتدا در حوزه روانشناسي رشد و از سوي فالاول(1999) ، تيزديل (1999) ، راچمن و شفران (1999) ، پوردن و كلارك (1999) ،نلسون ، استوارت، هووارد و كراولي (1999) به تدريج به حوزه روانشاسي باليني و مخصوصا رفتار درماني شناختي كشيده شد ولز (1995) براي تبيين نگراني به سه متغيير اصلي در شناخت اشاره مي كنند كه عبارتند از : دانش فراشناختي 2- تجربه هاي فراشناختي 3- راهبرد كنترل فراشناختي دانش شناختي به باورها و ديدگاه هاي افراد درباره شناخت وارها و افكارشان اشاره دارد . به عنوان مثال، باورهايي كه باعث مي شوند افراد به افكارشان معناي خاصي بدهند ، در زمره دانش شناختي قرار مي گيرند . مي تان از و نوع دانش شناختي صحبت كرد(اول)دانش شناختي آشكار و (ب) دانش شناختي ضمني (ولز ، 2000) افراد مي توانند دانش شناختي آشكار را به كلام بياورند . مثلا افراد مبتلا GAD معتقدند كه نگراني غير قابل كنترل خطرناك و مضر است و يا برخي از افراد بر اينباورند كه نگراني فوايدي در بر دارد (ولز،2002،كارت –هاتون و ولز،1997) . بيماران مبتلا به اختلالات وسواسي – اجباري ، سخت معتقدندكه داشتن برخي اغز افكار موجب حوادث ناگوار يافعاليت هاي ناخواسته مي شود (راچمن، تودارسون، شفران و ودي ،1995؛امل كمپ و آردما ،1999 پوردون و كلارك 1999) بيماران مبتلا به افسردگي نيز باور هاي مثبتي درباره انديشناكي دارند (پاپاگئورگيو و ولز، 2004) فرد از دانش فراشناختي ضمني آگاه نيست و نمي تواند آن را به كلام بياورد دانش فراشناختي ضمني را مي توان قواعد يا طرح هايي تلقي كرد كه راهنماي پردازش اطلاعات قرار مي گيرند يكي از موارد انتقاد ولز به نظريه هايي مثل بك همين دانش فراشناختي است.(ولز 2000) تجربه هاي فراشناختي را مي توان ارزيابي از وقايع روانشناختي (مثل افكار) ، احساسات و قضاوت درباره وضعيت هاي روانشناختي تعريف كرد. تعبير و تفسير هاي آكاهانه اي كه افراد از تجارب شناختي خود دارند ، نيز جزء تجربه هاي فراشناختي قرار مي گيرند(ولز 2000،2009)راهبردهاي كنترل فراشناختي پاسخ هايي هستند كه افراد براي كنترل سيستم شناختيخود به كار ميبرند (ولز2000) ولز و ديويس (1994) براي شناسايي راهبردهاي كنترل فكر ، پرسشنامه اي طراحي كردند كه پنج راهبرد را اندازه گيري مي كند : تنبيه توجه برگرداني كنترل اجتماعي ارزيابي مجدد نگراني ولز (2000) معتقد است كه در S-REF دو نوع سبك پردازش درگير مي شود. سبك پردازش عيني همان سبكي است كه افراد را دچار اختلالات هيجاني مي كند اما سبك پردازش فراشناختي در در فرايند درمان فعال مي شود و بيماران با استفاده از راهبردهاي درماني مي تواننتد در برخورد با جهان پيرامون از اين سبك پردازشي استفاده كنند. ولز (2000) تفاوت بین این دو نوع سبک پردازش را در جدول 6 نشان داده است. جدول2- 6: ویژگیهاي سبک پردازش فراشناختی و عینی در S-REF (ولز، 2000؛ ص28) سبک پردازش فراشناختی سبک پردازش عینیفراشناختوارهها : فراشناختوارهها :افکار با واقعیت تطابق ندارند و تهدید، ذهنی است. افکار باواقعیت تطابق دارند و تهدید واقعی استبایستی افکار را ارزیابی کرد بایستی طبق افکار عمل کرد.اهداف: اهداف: اصلاح تفکر حذف سریع تهدیدهاراهبردها: راهبردها: ارزیابی افکار ازیابی تهدیدهاپیامدها احتمالی : پیامدها احتمالی :بازسازي دانش تقویت دانش ناسازگارانه قبلیشکل گیري قواعد و طرحهاي جدید نكته مهمي كه در نظريه فراشناختي ولز (2009) تغيير مدل ABC است. مدل ABC كه در بطن نظريه هاي شناختي (مثل اليس 1962؛ بك،1995 ) قرار دارد زير بنا اكثر روش ها و مداخلات شناخت درماني قرار مي گيرد A بعه معناي واقعه فعال ساز، B به معناي باورها و C به معناي پيامدهاي هيجاني و رفتاري ولز (2009) معتقد است كه با توجه به نقش برجسته فراشناخت در كنترل و ارزيابي شناخت باييستي مدل ABC به مدل AMC تغيير يابد (ولز، 2009). ولز (2006) براي فرمول بندي GAD در مدل فراشناختي بين دو نوع نگراني تمايز قايل مي شود: نگراني نوع اول 2- نگراني نوع دوم نگراني نوع اول همان نگراني است كه افراد در مشكلات روزمره خود دارن . اما نگراني نوع دوم يا به عبارتي فرانگراني ، افراد از اين نگران هستند ، نگران مي شوند (ولز، 1999) ولز(2009) معتقد است كه دو نوع باور روانشناختي موجود است (اول) باور هاي فراشناختي مثبت (ب) باورهاي فراشناختي منفي . در اين قسمت به ذكر برخي از اين باور ها مي پردازيم. نمونه هايي از باور هاي روانشناختي مثبت و منفی: اگر نگران باشم براي مقابله با حوادث آماده مي شوم. تمركز بر خطر باعث حفظ امنيت من ميشود . اگر احساسم را تحليل كنم مي توانم به جواب سوالهايم پاسخ دهم. بايد تمام افكارم را منترل كنم به هيچ عنوان نمي توانم نگراني و انديناكي را كنترل كنم. نگراني آثار بدني جبران ناپذيري دارد. ناراحتي روان شناختي باعث ديوانگي من مي شود. افكار بد انسان را وادار به اعمال بد مي كند كنترل ناپذيري افكار به معناي ديوانگی است. 2279015539750عامل برانگیزان00عامل برانگیزانتعامل اين باور ها باعث مي شود افراد به دام GAD بيفتند و دچار سندروم هاي شناختي – توجهي (مثل نگراني، انديشناكي، تهديديابي ) شوند. 318008020574000 180276560960فعال سازي باورهاي فراشناختیمثبت و انتخاب راهبرد00فعال سازي باورهاي فراشناختیمثبت و انتخاب راهبرد 318261923685500 2231390129540نگرانی نوع اول00نگرانی نوع اول 318388928892500 2098040257175فعال سازي باورهايفراشناختی منفی00فعال سازي باورهايفراشناختی منفی 302196517335500340296417335500 2336165127000نگرانی نوع دوم (فرانگرانی)00نگرانی نوع دوم (فرانگرانی) 173609023495000412686519685000 1155700187325رفتار00رفتار1850390127635004585970234950هیجان00هیجان40316158001000313626428956000336486428003500 2897505197485کنترل افکار00کنترل افکار شکل2- 8 : مدل فراشناختی GAD (ولز 2006) ولز(2006) براي درك بهتر مدل فراشناختي GAD مشكل بيماري را در قالب اين مدل فرمول بندي كرده است. شواهد پژوهش گسترده اي در حمايت از مدل فراشناختي به دست آمده است (براي اطلاعات بيشتر درباره اين شواهد پژوهشي مراجعه كنيد به ولز (2009) فصل دهم). 10706102241556. نگرانی باعث میشود که خانواده ام آسیب ببینند ((اگر نگران باشم میتوانم با مشکل مقابله کنم))006. نگرانی باعث میشود که خانواده ام آسیب ببینند ((اگر نگران باشم میتوانم با مشکل مقابله کنم))فکر تصادف 25946093302000 152844588265نگرانی درباره تصادف و 2. چگونگیجلوگیري یا مقابله با آن00نگرانی درباره تصادف و 2. چگونگیجلوگیري یا مقابله با آن 258381510160000 137414099060نگرانی غیرقابل کنترل است، 5.قلبی می شود، حملۀ باعث نگرانیباعث دیوانگی می شود.00نگرانی غیرقابل کنترل است، 5.قلبی می شود، حملۀ باعث نگرانیباعث دیوانگی می شود. 257428920574000 16960852203454. کنترل را بر نگرانی از دست می دهم.004. کنترل را بر نگرانی از دست می دهم. 33839152381250045021523685500 36887151593853. اضطراب، بی خوابی، بی قراری003. اضطراب، بی خوابی، بی قراری258635422098000-600075223520اجتناب از کسب 7. اطلاعاتدرباره ترافیک، اطمینان طلبی مسافرت نرفتن00اجتناب از کسب 7. اطلاعاتدرباره ترافیک، اطمینان طلبی مسافرت نرفتن 16408402425708. فرونشانی افکار اولیه،ادامه نگرانی008. فرونشانی افکار اولیه،ادامه نگرانی شکل2-9 : شکل بندی مشکل بیمار GAD در قالب مدل فراشناختی(ولز، 2006 ؛ ص 264) خودشیفتگی تاریخچه و تحول خودشیفتگی اصطلاح متداول خودشیفته به اسطوره یونانی باز می گردد. داستانهای نوشته شده اولیه درباره خلق نارسیس «قهرمان یونانی» است که در سروده های مذهبی هومری در قرن هفتم و هشتم آمده است. نارسیس جوانی بود که انعکاس چهره خود را در چشمه دید و عاشق آن شد وی در حالی که در تکاپوی در آغوش گرفتن انعکاس چهره خود بود،در برکه غرق شد(هامیلتون،1942؛ نقل از ریواس،2001). ریواس(2001) درباره تاریخچه شکل گیری مفهوم خوشیفته در روانشناسی مرضی چنین نوشته است:«ریشه های خودشیفته به عنوان یک ساختار آسیب شناختی روانی در نظریه روان پویشی قرار داد اگر چه الیس(1898)و نک(1899) اولین بار این اصطلاح را وارد حوزه روانپزشکی کردند، اما فروید(1957-1914)و رانک(1911) این مفهوم را باری توصیف فرایندهایی به کار بردند که نماد خوشیفته و تمرکز بیش از حد برخود است. از زمانی که رایش(1972-1933) و بعد از او هورنای(1937) این عقاید را در آثارشان به کار گرفتند،پیشرفتهای نظری برای این مفهوم تا زمان کارهای کوهات(1971،1977)و کرنبرگ(1975) راکد ماند. با گسترش نظریه روابط موضوعی،کرنبرگ ویژگی های خودشیفته را به عنوان دفاع در برابر تجارب ناکام کننده شدید کودک در روابط موضوعی اولیه،قلمداد کرد». کوهات،خودشیفته را فرایند تحول ارزش خود می داند که از بدو تولد تا مرگ ادامه دارد. بر این اساس،ارزش خود در طول دو قطب یک پیوستار تحول می یابد. یک سوی قطب،به فرایند دگرگونی تدریجی خود بزرگ بینی کودکانه و خام به حسی سالم از بلند پروازی مربوط است و قطب دیگر تحول،دگرگون سازی یک آرمانی سازی کودکانه به نظامی خودمختار از ارزشها را مشخص می کند.فرآیند تحول دو قطب به شکل زیر است(قربانی،1384): هر انسان با یک گرایش فطری خودشیفته به تحسین شدن و تحسین کردن متولد می شود. این گرایش در من هسته ای قرار دارد و دارای دو مولفه 1-استعداد بزرگی و عظمت و 2-استعداد آرمانی سازی است. وجود این دو گرایش در انسان به عنوان یک گونه اجتماعی حکایت از این دارد که در ما تمایلهای فطری به سوی رهبری استعداد بزرگی) و پیروی(آرمانی-سازی) وجود دارد. هر انسان در اثر آرمانی شدن گرایش به تسلط بر دیگران و با آرمانی کردن دیگران گرایش به پیروی از افراد آرمانی دارد. تحول هر دو گرایش به حمایتهای عاشقانه و همدلانه ای که والدین و یا جانشین آنها نثار کودک می کنند، وابسته است.در شرایط سالم و مطلوب،والدین کودک را عمیقا دوست دارند و هنگامی که نوزاد و یا کودک عملی قابل تحسین انجام می دهد، والدین به طور طبیعی دچار شعف و شادی می شوند و عشق آنها نسبت به او متجلی می گردد. بتدریج که کودک رشد می کند، خواسته های والدین از کودک نیز بیشتر می شود. نخستین لبخند،نخستین حرکت،نخستین واژه و به همین ترتیب والدین در قبال تحول و رفتارهای پیچیده تر کودک شوق و شعف را تجربه و عشق بیشتری را نثار وی می کنند و در این فرآیند،کودک به شکلی فزاینده نسبت به توانایی های خود در کسب تحسین و توجه دیگران بیشتر اعتماد می کند. این فرایند تحول،حاوی نظم است و والدین کودک را به طور معمول نازپرورده نمی کنند. والدین متناسب با تحول کودک،از او اعمال سازنده تر و پیچیده تری را می طلبند و میل به بزرگ انگاشته شدن کودک پخته تر می شود. والدین نمی توانند و نباید هر عمل کودک را مورد تایید قرار دهند. این ناکامی بهینه به کودک فرصت می دهد چگونگی بزرگی و قابل تحسین بودن خود را به دیگران ثابت کند. از طریق این ناکامی بهینه کودک یاد می گیرد که آنچه تا کنون از طرف والدین برایش انجام شده است، به صورت روانشناختی برای خودش انجام دهد. یعنی تحسینهای والدین درون فکنی شده و کودک به تحسین خود می پردازد. فرایند تبدیل یک منبع اجتماعی به یک منبع روانشناختی چیزی است که کوهات آن را دورنی سازی دگرگون ساز می نامد. در نتیجه وابستگی فرد به دیگران برای تحسین شدن بتدریج کمرنگ شده و جای خود را به بلند پروازی بالغانه و واقع بینانه می دهد. از دیگر سو، کودک والدین را منبع ارضا،قدرت و دانایی مطلق انگاشته و گرایش به آرمانی سازی در او بیدار می شود. آرمانی سازی منابع بیرونی به کودک کمک می کند مورد حمایت واقع شده و تواناییهایش شکوفا شوند. در اینجا نیز، ناکامی بهینه از طرف والدین، موجب می شود که گرایش به آرمانی سازی والدین و نیاز به دیدن آنها به عنوان افرادی توانا واقع بینانه تر شود. در نتیجه،آرمان از افراد آرمانی(والدین) جدا شده و آرمانهای منتزع از والدین، درونی سازی می شوند. دو قطب بزرگی و آرمانی سازی به شکل پویایی،احساس ارزش نسبت به خود را تنظیم می کنند.اما ارزش خود بالغانه نیز ممکن است در هر مرحله از زندگی تهدید شود. روابط سرد و توام با سوء استفاده ممکن است بازگشت به وابستگی های کودکانه،به تحسین شدن و تحسین کردن منتهی شود. این واپس روی، به درجه پختگی ارزش خود بستگی دارد. منابع درونی شده اندک در افراد، در اثر کوچکترنی مشکل در ارتباطها،به واکنشهای خودشیفته نابالغانه منجر می شوند. در حالی که افراد با منابع درون فکنده شده بیشتر،در صورتی واکنشهای خودشیفته نشان می دهند که، ناکامی شدیدی را در ارتباطهای انسانی تجربه کنند. یعنی،بنابر میزان تحول یافتگی دو گرایش فطری برای بزرگی و آرمانی سازی به بلند پروازی و ارزشهای بالغانه، در اثر رویارویی با مشکلات ارتباطی در بزرگسالی، فرد به حالتهای کودکانه بزرگی و آرمانی سازی کودکانه باز می گردد. خودشیفته در طول تحول در نقطه ای بین بالغانه ترین درونی سازی که ارزش خود سالم است و شدیدترین واپس رویهای کودکانه در نوسان است. بر این اساس،ارزش خود دفاع و حمایتی در واقع انعکاسی از خودشیفته سالم در میانه طیف و انعکاسی از یکی از نقاط تحولی خودشیفته در حرکت به سوی ارزش خود سالم است. از سوی دیگر، خود بزرگ بینی به اصطلاح «آشکار» و هم چینین آسیب پذیری«پنهان» خودشیفته هر دو انعکاسی از حساسیت بیش از حد به تایید و حمایت دیگران است(قربانی،1384). پس از موضع گیریهای نظری کرنبرگ و کوهات با انتشار چاپ سوم مجموعه تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM-III،1980 تشخیص رسمی اختلال شخصیت خودشیفته به عنوان یک تشخیص معتبر معرفی شد. پيشينه تحقيق تحقیقات انجام شده در داخل کشور لطفی و همکاران (1386) نشان دادند که مبتلایان به دسته ب اختلالات شخصیت نسبت به افراد سالم طرحواره های ناسازگار اولیه بیشتری دارند و در دوازده طرحواره اختلاف داشتند و فقط در طرحواره های رهاشدگی/ طرد، سختگیری و فداکاری تفاوتی دیده نشد. احمدیان گرجی و همکاران (1387) نشان دادند که سه طرحواره محرومیت هیجانی، وابستگی/ بی کفایتی و آسیب پذیری نسبت به صدمه و بیماری در افراد افسرده اقدام کننده به خودکشی متفاوت از افراد افسرده غیر اقدام کننده به خودکشی و افراد بهنجار است. تمنایی و همکاران (1387) نشان دادند که دو اختلال شخصیت مرزی و اجتنابی نقش اصلی در عود افسردگی اساسی بازی می کنند. دادستان و همکاران (1388) نشان دادند که خودشیفتگی آشکار یا خودشیفته بزرگ منشانه با مکانیزه های دفاعی نوروتیک همبستگی منفی و با مکانیزم های دفاعی ناپخته همبستگی مثبت دارد و خودشیفتگی پنهان یا خودشیفته آسیب پذیرانه با مکانیزم های دفاعی ناپخته و نوروتیک همبستگی مثبت دارد. تحقیقات انجام شده در خارج کشور رونینسگستام (1996) نشان داد که اختلال شخصیت خودشیفته با هیچ یک از اختلالات محور I به طور سازمان بندی مرتبط نیست. پتروسلی و همکاران(2000) نشان دادند که طرحوارههای شکست، شرم و رهاشدگی/ بی ثباتی و آسیب پذیری به زیان وبیماری و اطاعت با افسردگی ارتباط دارند. شاه و والر(2000) نشان دادند که طرحوارههای شرم، ایثار و خود تحول نیافته/ گرفتار در افراد افسرده بیشتر از افراد بهنجار است. هریس و کاترین(2002) نشان دادند که طرحوارهی آسیب پذیری به زیان وبیماری با افسردگی ارتباط دارند. پینکاس و آسل (2003) نشان دادند که خودشیفتگی پنهان یا آسیب پذیرانه بیشتر احتمال دارد که با افسردگی ارتباط داشته باشد. استین و همکاران (2003) نشان دادند که افسردگی اساسی و اضطراب فراگیر همپوشی بالایی دارند که موجب افزایش نارضایتی از زندگی و درک پایین رفاه می گردد. کالوت و همکاران (2005) نشان دادند که طرحوارههای شکست، شرم، خویشتن داری/ خودانضباطی ناکافی در افراد افسرده بیشتر از افراد بهنجار است. جفری جانسون و همکاران(2006) نسان دادند که صفات شخصیتی مرزی، نمایشی و اسکیزوتایپال با افزایش احتمال ابتلا به اختلال اضطراب فراگیر رابطه ی معنی دار دارد. لی (2007) نشان دادند که وابستگی، رهاشدگی/ بی ثباتی و خود تحول نیافته/ گرفتار با افسردگی ارتباط دارند. توماس و همکاران (2008) نشان دادند که افسردگی در اختلال شخصیت خودشیفته نشانه های پارانوید را بر می انگیزد و ترکیب نشانه های افسردگی و پارانوید موجب افزایش نشانه های خودشیفتگی می گردد. تریت و همکاران (2009) نشان دادند که خودشیفتگی پنهان یا خودشیفته آسیب پذیرانه به طور معناداری خلق و خوی افسرده را پیش بینی می کنند. تیما (2010) نشان داد که طرحواره های ناسازگار اولیه و مدل پنج عامل بزرگ شخصیت در پیش بینی اختلالات شخصیت همپوشی دارند و طرحواره های ناسازگار اولیه بهتر از مدل پنج عاملی شخصیت افسرده را پیش بینی می کنند. هین و همکاران (2010) نشان دادند که دو نوع خودشیفته بزرگ منشانه و خودشیفته آسیب پذیرانه با طرحواره بهره کشی از دیگران رابطه مثبت دارند و آسیب پذیری خودشیفته با طرحواره اطاعت رابطه ی مثبت معنادار دارد. میپل و همکاران (2011) نشان دادند که خودشیفتگی پنهان با آسیب پذیری با نشانه های پرخوری رابطه معنادار دارد و مقدار زیادی از این رابطه با روان رنجورخویی توضیح داده می شود. جمهری و همکاران (2011) نشان دادند که طرحوارههای شکست، شرم، خویشتن داری/ خودانضباطی ناکافی و ایثار با افسردگی ارتباط دارند. کلی و همکاران (2012) نسان دادند که گرایش به افسردگی با خودشیفتگی خودبزرگ بینانه و گرایشات افسردگی با گرایش به خود نکوهش گری با آسیب پذیری خودشیفتگی رابطه معنادار دارد. فرویدستین و همکاران(2012) نشان دادند که نمرات پایین خودشیفتگی به طور قدرتمندی رفتارهای خودکشی را در افسرده ها پیش بینی می کند. رنر و همکاران (2012) نشان دادند که طرحوارههای شکست، بازداری هیجانی و رهاشدگی/ بی ثباتی با افسردگی ارتباط دارند. نتیجه گیری سوابق پژوهشی حاضر بیانگر آن است که شخصیت خودشیفته خلق و خوی افسرده را پیش بینی می کند، اما در خصوص نقش شخصیت خودشیفته در اختلال اضطراب فراگیر پژوهشی صورت نگرفته است. و همچنین طرحواره های ناسازگار اولیه خلق و خوی افسرده را پیش بینی می کند، اما در خصوص نقش طرحواره های ناسازگار اولیه در اختلال اضطراب فراگیر پژوهشی صورت نگرفته است. 78359099060منابع00منابع 266954038989000 منابع فارسی احمدیان گرجی، معصومه؛ فتی، لادن؛ اصغرنژاد فرید، علی اصغر؛ ملکوتی، سید کاظم (1387). مقایسه طرحواره های ناسازگار اولیه در بیماران افسرده اقدام کننده به خودکشی با بیماران افسرده غیر اقدام کننده به خودکشی و جمعیت غیربالینی. تازه های علوم شناختی، سال 10، شماره 4: 59-49 انجمن روانپزشکی آمریکا (2000). DSM-IV-TR متن تجدیدنظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی. ترجمه م. ر. نیکخو و ه-، آوادیس یانس(1383). تهران: انتشارات سخن. برازنده، ه (1384). رابطه معیارهاي ارتباطی و طرحواره هاي ناسازگار اولیه با سازگاري زناشویی. پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه فردوسی مشهد تمنایی فر، شیما؛ محمدخانی، پروانه؛ پورشهباز، عباس (1387). رابطه همبودی اختلالات شخصیت دسته ب و اختلال افسردگی اساسی با عود افسردگی. مجله توان بخشی/ دوره 9- شماره 3 و 4. پائیز و زمستان 1387 دادستان، پریرخ؛ علیبخشی، سیده زهرا؛ پاکدامن، شهلا(1387). سبکهای مکانیزم دفاعی در انواع شخصیت خوددوستدار، یک همبستگی بنیادی. فصلنامه روانشناسی ایرانی، سال 5، شماره 18 سادوک، بنیامین و سادوک، ویرجینیا (2003). خلاصه رونپزشکی جلد دوم/ چاپ چهارم. ترجمه پورافکاری، نصرت ا...(1382). تهران: انتشارات شهرآب عليلو، م. (1378). بررسي آزمايشي خلق بر عملکرد. پژوهشهاي روانشناختي، دورة 5، شمارة 3 و4، 47-37 لطفی، راضیه؛ دنیوی، وحید؛ خسروی، زهره (1386). مقایسه طرحواره های ناسازگار اولیه در سربازان مبتلا به دسته ب اختلالات شخصیت و سربازان سالم. مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ارتش جمهوری اسلامی ایران. سال 5، شماره 2: 1261-1266 یانگ، جفري ( 1384 ). شناخت درمانی اختلالات شخصیت: رویکرد متمرکز بر طرحواره. ترجمۀ علی صاحبی و حسن حمیدپور. تهران: آگه و ارجمند. یانگ، جفري، کلوسکو، ژانت، ویشار، مارجوري ( 1386 ). طرح واره درمانی. ترجمۀ حسن حمیدپور و زهرا اندوز.تهران: ارجمند. References Akhtar, Salman, and James Anderson Thomson, Jr. )1982(. “Overview: Narcissistic Personality Disorder.” American Journal of Psychiatry . Volume 139(1):12–20. Bandar, A. (1997) . Self - efficacy. New York: Freeman. Bar Low , D.H(1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford. Bar Low, D. H. (2001). Anxiety and its disorders (2 ed). New York: Guilford. Barlow, D. H., Blanchard, R. B., Vermilyea, J. B. Vermilyea, B. B. & Ninardo , P. (1986). Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: Description and reconceptualization. American Journal of psychiatry, 143, 40-44 Barry,T.C, Grafeman, G.S, Adler K.K & Picard D.J, (2007). The relations among narcissism, self esteem and delinquency in a sample of atrisk adolescents, Journal of adolescence. Volume 44: 120-132 Battle J, (1992). Culture Free Self Esteem Inventories, 2nd ed. Austin, TX: Pro-Ed Borkovec , T. D., Ray, W. T. Stober , T( 1998(. Worry: A Cognitive phenomenon intimately linked to affective , physiological and interpersonal behavioural processes. cognitive Therapy and Research , 22, 562-576. Borkovec, T. D. & Inz , T(1990). The nature of worry in generalized omxiety disordey: A Prominence of thought activity . Behavior Research and Therapy , 28, 153-158. Borkovec, T. D. Newman, M. G., Pincus, A. L., & Lytles, R(2002). A component anaysis of cognitive be havioral therapy for general lized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of counsulting and clinical psychology, 70, 288-298. Borkovec, T.D, Alcaine, O.M., & behar, E(2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In . R.G.Hiemberg, C.L. Turk, & D,S.Mennin (EDS).Generalized anxiety disorder.(PP:77-108). New York: Guilford. Brokovec , T. D, & H&, S(1990). The effect of worry on cardiovascular response to phobic imager . Behavior Research and Therapy, 28, 69-73. Brown, T. A., Barlow, D. H., & Liebowitz, M. R. (1994). The empirical basis of generalized anxietydisorder. American Journal of Psychiatry, 151, 1272-1280. Brown, T. A., O’leary, T. A. & Barlow, D. H. (2001). Generalized anxiety disorder. In: D. H. Barlow(Ed). Clinical handbook of psychological disorders. (3ed) (P. P 154-208). New York:Guilford. Burke, K. C., Burke, J. D., Rae, D. S. A & Rangier, D. A(1991). Comaring age at onset of majordepression and other psychiatric disorders by birth cohorts in five U. S. CommunityPopulations. Archives of General psychiatry, 48(9), 789-795. Calvete E, Estevez A, Arroyabe E and Ruiz P (2005): The schema questionnaire-short form. Structure and Cognitive Therapy Research 23: 441-51. Calvete E, Estevez A, Susana Corral(2005). Intimate partner violence and depressive symptoms in women:Cognitive schemas as moderators and mediators. Journal of Behaviour Research and Therapy 45 (2007) 791–804 Carlson. K. s & Gjerd. P. F, (2009). Preschool personality antecedents of narcissism in adolescence and young adulthood: A20- year longitudinal study, Journal of research in personality. Volume 43:570-578 Cartwright-Hatton, S. & Wells, A. (1997). Beliefs about worry and intrusions: the meta cognitions Questionnaire. Journal of . Anxiety Disorders, 11, 297-315 Chorpita, B, F., & Barlow , D. H. (1998). The development of anxiety: the role role of control in early environment. Psychological Bulletin . 291-321 Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A(1999). Scientific foundations of cognitive theory and therpy of depression. New York John wiley & sons. Cloitre, M., Heimberg , R. G., Liebowitz, M. R. & Citow , A. (1992), Perceptions of control in panic disorder and social phobia . Cognitive Therapy and Research , 16,569-577. Copper, a. (1998). Further develoments in the clinical diagnosis of narcissistic personality disorder. In the Roningsram (ED)( pp:53-74), Washington, DC: American psychiatric press, Inc Davis, R.N. & Nolen-Hoekson, S.2000. cognitive inflexibility tyamong raminatovs and nonraminatovs. Cognitive Therapy and Research,24, 699-711. Dikinson, K & Pincus, A(2003). Interpersonal analysis and vulnerable narcissism. Journal of Personality Disorder. Volume 17. Number 3. Dugas, M.J.& Robichaud, M(2007). Cognitive behavioral treatment for generalized anxiety disorder. Routledge: Taylor & Fransis. Egan, Vincent and Cara Mc Corkindale. 2007. Narcissism, vanity, personality and mating effort. Personality and Individual Differences . Volume 43: 2105–2115. Ellis,A(1962).Reason and emotion in psychotherapy. New York: Liyle stuart. Emomelk amp. P. M. G, & Aardema, A(1999). Metcognitive, specific obsessive-compulsive beliefs and obsessive, compulsive disorder Clinical Ppsychology and Psycho the rapy, 6, 139-146 Fierman. E. J., Hunt, M. F., Pratt, L. A., & Warshaw(1993). Truman and post-traumatic stress disorder in subjects with anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 150, 1872-1874 Flavol, T. M(1979). Metcognition and cognitive monitoring: A new area of cognitive development inquiry. American Psychologist, 34, 906-911. Free, m. I., 2000. Cognitive therapy in group. New York. John wily & sons. Freeman, A., & Djalali McCloskey, R.(2003). Impediments to effective psychotherapy. In. R.L. Leahy.(ed). Roadblocks in cognitive-behavioral therapy.(p.p.24-48).New York; Guilford Beryin,A.E.1971). The evaluation of therarutic out come. In A.E.& S.L.Garfield.(Eds). Handbook ofpsychotherapy and behavior change: An empirical analysis. New York: wiley & sons. Freeston, M.h., Dugas, M.J.& Ladouceur, R(1996). Why do people worry? Personality and Individual difference, 17, 791-802 Freudenstein; Avi Valevski; Alan Apter; Ada Zohar; Gal Shoval; Eitan Nahshoni; Abraham Weizman; Gil Zalsman(2012). Perfectionism, narcissism, and depression in suicidal and nonsuicidaladolescent inpatients. Comprehensive Psychiatry xx (2012) xxx–xxx Fulford,D;Johnson,S.L; Carver, C.S. (2008). Commonalities and differences in characteristics of person at risk for narcissism and mania. Journal of research and practices. Volume 42:1427-1438 Gabbard, G. O.(1989). Two subtyes of narcissistic personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 53, 527-532 Geresten, S.(1991). Narcissism personality disorder consist of two distinct subtyes. Psychiatric Times, 8, 25-26 Ghanbari Jahromi, F; Naziri, Gh; Brzerar,M (2012). The relationship between sociality precribed perfectionism and depression: The mediating role of maladaptive cognitive schema. Journal of Social and Behavior Science. Volume 32: 141-147 Harris, Curtin, 2002. Parental Perception, Early Maladaptive Schemas and Depressive Symptoms in Young Adult, Cognitive Therapy and Research, Volume 26, Number 3: 405-416. Hazlett – stevens , H. & Borkovec, T. D(2001). Effects of worry and progressive velaxation on the reduction of fear in speech phobia : An investigation of situational exposure Behavor Therapy , 32, 503-511 Hein,P.J; Van Houtb,D; Harm,W.J; Marwijk,B.D; Brenda,W.J.(2010). Depressive and anxiety disorder and risk of subclinical at hero sclerosis:Finding from Netherland study of depression and anxiety .Journal of psychology research. volume 69. Issue 2 : 203-210 Heller , w., Nitschke , T,. Etienne , & Miller , G(1997). Patterns of regional brain activity differentiate types of anxiety . Journal of Abnormal psychology, 106, 376-385. Hendin, H.M. & Cheek, J.M.(1997). Assessing hyersensitive narcissism: A reexamination of Murrays narcissism scale. Journal of research in personality, 31, 588-599 Herman, J. L., Perry, J. C., & Van deer kolk(1989). Childhood Truman in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 140, 490-495 Jeffrey G. Johnson; Patricia Cohen; Stephanie Kasen; Judith S. Brook(2006). Personality disorders evident by early adulthood and risk for anxiety disorders during middle adulthood.Journal of Anxiety Disorder. Volume 20. Pp:408-426 Kealy,David;Tsai,Michelle;Ogrodniczuk,John.(2012). Depressive tendencies and pathological narcissism among psychiatric outpatients. Psychiatry Research.volume Kendler, K.S; Neale,M.C; Kessler,R.C; Heath,A.C; Eares,L.J (1992). Major depression and generalized anxiety disorder same genes, (partly) different environment. Archive of general psychiatry. Volume 49: 716-722 Kernberg, O.(1984). Sever ersonality disorders: psychothera-eutic strategies. New Haven, CT: Yale University press Kernberg, O.(1989). The narcissistic ersonality disorder and the differntial diagnosis or antisocial ersonality. Psychiatric Clinics of North America, 12, 553-570 Kessler, R. C. (2003). Epidemiology of women and depression. Journal of Affective Disorders, 74(1), 5-13. Kessler, R. C., Keller, M. B., & Wittchen, H. U(2001). The epidemiology of generalized anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24, 19-39. Kessler, R.C; Nelson,C.B; Mc Gonagle, K.A; Liv, J; Swartz,M.S; Blazer, D.G (1996). Comorbidity of DSM-III-R major depression disorder in the general population. Result from US National comorbidity survery .Br.J. Psychiatry 168:58-67 Kindler, K. S., Beale, M. C., Kessler, R. C., Health, A. C. & Eaves, L. J(1994). Generalized anxiety disorder in woman: A population based twin study. Archives of General Psychiatry, 49, 267-272 Kohut, H(1971). The analysis of the self. New York: International University press Kohut, H(1977). The restoration of the life. New York: International University press Leahy, R.L.(2003). Roadblocks in cognitive –behavioral therapy. New York: Guilford. Lee C, Taylor G and Dunn J (1999): Factor structure of the schema questionnaire in a large clinical sample. Lewison, P., Gotlib, I,. Lewinson, M., Seely. & Allen, N(1998). Gender difference in anxiety disorders and anxiety symptoms in adolescents. Journal of Abnormal psychology, 107, 101-107 Mason, O; Platts,H. Tyson,M. (2005). Early Maladaptive Schema and adult attachment in a UK clinical population. Psychology and psychotherapy Research and practice, 78: 549-564 Mennin, D. S., Heimbery, R. G., Turk, C. L., & Fresco, D. M(2002). Applying an emotion regulation framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder. Clinical Psychology: science and practice, 9, 85-90. Millon, T. (1999). Avoidance personality. International Journal of Social Psychiatry, 34, 18-23. Millon, T; Davis, R.(2000). Personality disorders in modern life. New York: Wiley Mples,J;Collins,B;Miller,J.D;Fischer,S;Serbert,A(2011).Differences between grandiose and vulnerable narcissism and bulimic symptoms in young women. Eating behavior. Volume 12. issue1:83-85 Mueller, T.I., Leon, A.C., Keller, M.B. & Solomon, D.A. (1999). Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. American Journal of Psychiatry, 156, 1000–1006. Mueller, T.I., Leon, A.C., Keller, M.B. & Solomon, D.A. (1999). Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. American Journal of Psychiatry, 156, 1000–1006. Mueller, T.I., Leon, A.C., Keller, M.B. & Solomon, D.A. (1999). Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. American Journal of Psychiatry, 156, 1000–1006. Needlman,L.D.(2003).case conceptualization in preventivy and responding to therapeuticdifficult.In.R.L.Leahy Nelson, O. T., Start, R. B., Howard, G. & Crawly, M(1999). Metcognition and clinical psychology: a preliminary framrork for research and practice. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 73-80. Nolen-Hoeksema, S. (1993). Responses to depression and their effects on the duration of the depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582. Nolen-Hoeksema, S. Parker, L. E. & Larson, J. (1994). Rumination coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 92-104. Paivio , A(1980). Mental representations: A dualcoding approach. New York: Oxford universityذ press. Peasley-Miklus, C. & Verana, S. R(2000). Effect of worrisome and relaxing thinking on fearful emotional processing. Behavior Research and Therapy, 38, 129-144. perry, J.D. & perry, J.CH>(2004). Conflicts, defenses and the stability of narcissism ersonality features. Journal of psychiatry, 67(4), 310-330 Pincus, L & Cain, N (2004). On the proliferation of labels for narcissism: A Review and Recommendations. The Pennsylvania University Pincus,A.L; Aasell,E.B.(2009). Initial construction and validiation of the pathological narcissism. Psychological assessment. Vol 21: 365-379 Platts,H; Tyson,M; Mason,O. (2002). Adult attachment style and core beliefs: Are they linked? Clinical psychology and psychotherapy. Volume 9; issue 5 : 332-348 practices 78 : 45-57 Purdon, C. & clark, D. A(1999). Meta-cognition and obsessions. Clinical Psychology and Psychotherapy,6. 102-110 Pyszczynski, T., Greenbevg, J., Hamilton, J & Nix, G. (1990). On the relationship between self-focused attention and psychological disorder: a critical reappraisal. Psychological Bulletin. 110, 30,538-543. Rachman, S., & Shaffran, R(1999). Cognitive distortions: thought-action fusion. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 80-86 Rachman, S., Thordarson, B. S., saffron, R., & Woody, S. R. (1995). Perceived responsibity: structure and significance . Behaviour Research and Therapy, 33, 779-784 Rapee, R. M(1991). Generalized anxiety disorder: A review of clinical features and theoretical concepts, Clinical Psychology Review, 11, 419-440. Ratter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external of reinforcement. Psychological monographs, 80. Renner, F; Lobbesteal, J; Armtz, A; Hubers, M(2012). Early maladaptive schema in depressed patients: Stability and relation with depressive symptoms over the course of treatment. Journal of Affective Disorders. Volume 136: 581-590 Rhodewalt, F& Morf, C.C(1998). Self-aggrandizement and anger: A temoral analysis of narcissism and affective reaction to success and failure. Journal of personality and social psychology, 74(3), 672-685 Robichaud, M., & Dugas, M. J., & Conway, M(2003). Gender differences in worry and associated cognitive-behavioral variables. Journal of Anxiety Disorders, 17,501-516 Roemer, L., Or silo, S. M., Barlow, D. H(2002). Generalized anxiety disorder. In. D. H. Barlow (Ed). Anxiety ant its disorders. (P. P. 447-525). New York: Guilford. Roemer, L., Molina, S., Lit Z. B. T., & Borkovec, T. D(1997). Preliminary investigation of the role ofprevious exposure to potentially traumatizing events in generalized anxiety disorder.Depression and Anxiety, 4, 134-138. Roningstam,E.(1996). Pathological narcissism and narcissistic personality disorder in axis I disorders. Harcard review psychiatry 39: 326-340 Rose, P(2001). The happy and unhappy face of narcissism. Personality and individual difference. Volume 33. Pp: 391-397 Rovik, J.O(2001). Overt and covert narcissism: Turning oints and mutative elements in two psychotheraies. British Journal of psychotheray, 17, 435-447 Saariaho, T ; Saariaho, A; Karila, I; Joukamaa, M.(2009 ). The psychometric properties of the Finnish Young Schema Questionnaire in chronic pain patients and a non-clinical Sample . journal of behavior therapy and experimental 40: 158–168 Sanderson, W. C., Dinardo , P. A., Rapee, R. M. & Bavlow, D. H(1990) Syndrome comobordity in patients diagnosed with DSM-III-R anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology , 99,308-312. Seligman ,M.P., Walker ,E.F & Rosenthal , D(2001) . Abnormal psychology . (4Ed).New York: Nerton & comany Sharf, R.S. (2001). Theories of psychotherapy and counseling: concepts and cases.Albany. Brook/ cole publishing company. Sheppared, L.D. & Teasdale, J.D. (2000). Dysfunction thinking in major depressive disorder: a deficit in net a cognitive monitoring. Journal Abnormal Psychology.100.462-771. Siegle, G.J. & Ingram, A.E. (1997). Modeling individual difference in negative information processing biasing. Mattews(Ed). Cognitive science perspective on personality and emotion. Amsterdam: North-Holland. Slater, Philip Elliot. 1975. Earthwalk. Garden City, NY, USA: Anchor Press Sperry,l.( 2003).handbook of diagnosis and treatment of dsm iv tr personality disorder.newyork,brunner loutledge tendencies and pathological narcissism among psychiatric outpatients. Psychiatry Research.volume 33: 451-459 Sperry,L.(1999). Cognitive-Behavior therapy for Dsm-IV personality disorder. London; Taylor &Francis. Stein, M. B(2004). Public health perspectives on generalized anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 3-7. Stein,M.B; Heimberg,R.G.(2003). Well being and life satisfaction in generalized anxiety disorder: Comparision to major depressive disorder in a community sample. Journal of affective disorder 79: 161-166stopa, L; waters, A.(2005).the effect of mood on responses to the Young schema questionnaire. Jr of psychology and psychotherapy research and Stein,M.B; Heimberg,R.G.(2003). Well being and life satisfaction in generalized anxiety disorder: Comparision to major depressive disorder in a community sample. Journal of affective disorder 79: 161-166 Stober , T. Tepperwien , S. & Staak , M(2000). Worrying leads to reduced concreteness of problem elaborations : Evidence for the avoidance of worry . Anxiety , Stress and Coping .13, 217-227 Stober, J(1998). Reliability and validity of two widely – used questionnaire : selfireport and self- poor covariance . personality and individual difference , 24, 887-890 Stravinsky, J. & Borkovec, J(1988).The Phenomenon of worry: Theory, research, treatmentant its implications for women and Woman Therapy, 26, 167-177. Teasdale, G.D., Annelioyd, Ch., & Hatton, G.M. (1999). Depressive thinking and dysfunctional schematic mental model. British Journal of clinical psychology. 37,247-157. Teasdale, J.D. & Rassell, M.L. (1993). Differential effects of induced Mood on the recall of positive, negative and netural words. British Journal of Clinical Psychology, 22, 171- 263. Teasdale, J.D. (1997). The relationship between cognition and emotion: the mind-in-place in mood disorder. in D, M. Clark & Ch, G. Fairburn.(Ed).67-93. Science and practice cognitive. Behavioral Therapy. oxford: oxford university press. Teasdale, J.D. 1999. Emotional prevention of relapse in depression. Behaviour Research and Therapy.37.53-77. Teasdale, J.D., Segal, S. & Wiliiams, M.G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should antinational contend(mindfullness) training?Behaviour Research and Therapy.33,1.25-39. Teasdale, T. D(1999). Metcognition, mindfulness and the modification of mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 146-156. Thimm,J.C(2010). Personality and early maladaptive schema. A five factor model perspective. Journal of behavior therapy and exprimentp psychiatry. Vol 41.issu 4 : 373-380 Thomas,E; Joiner; Petty; Perez; Rudd; Ericson (2008). Depressive symptoms induce paranoid symptoms in narcissistic personality (but not narcissistic symptoms in paranoid personalities). Psuchiatry Research 159: 36-42 Thompson , S. L., & Wierson, M(2000).Enhancing perceived control in psychotherapy. in C. R. Snyder R. E. Ingram (ed). Handbook of Psychological disorder. New York: Tohn Wiley & sons , Inc. Tncker, D. M., Antes, T. R., Stenciled , C. E. & Barnhardt. T. M. (1978). Anxiety and lateral cerebral function . Journal of Abnormal psychology , 87. 380-383 Tritt,S.M; Ryder,A.G; Ring,A.J; Pincus,A.L.(2009). Pathological narcissism and the depressive temperament. Journal of affective disorder. Volum 122: 280-284 Tucker , K. M. & Newman, T. D.(1981). Verbal versus imaginal cognitive strategies in the inhibition of emotional arousal . Cognitive Therapy and Research, 5, ١196-202. Tyler , S. Tusker , D(1982). Anxiety and perceptual structure : Individual differences in neuroplsychological function . Journal of Abnormal Psychology . 91, 210-220. Tyrer, Peter. Baldwin, David (2006). Generalized anxiety disorder. Lacent ; 368: 2156-2166 Vasey , M.W. & Bovkovec, T. D(1992) .A catastrophizing assessment of worrisome Toughts. Cognitivt Therapy and Research, 16,1-16. Waller, G; Shah,R ; Ohanlan, V ; Elliott, P(2001). Core beliefs in Bulimia Nervosa and Depression:The discreminant validity of Youngs scema questionnaire. Journal of behavior therapy. Volume 32:139-151 Wells, A& Matthews, G. (1994). Attention and emotion: A clinical perspectives. Hove, UK: Erlbaum. Wells, A(2000). Emotional Disorder and Metcognition: Innovative Cognitive Therapy. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Wells, A(2005). Cognitive therapy for generalized anxiety disorder. In F. W. Bond, & W. Dryden (Ens). Handbook of brief cognitive behavior therapy. (P. P116-120). New York: John wiely & sons. Wells, A(2009). Metcognitive therapyfor anxiety and depression. New York: Guilford. Wells, A,& Carter,K(2006). Generalized anxiety disorder, in A.Carr & M.Mcnulty. (eds). The handbook of adult clinical psychology. (PP:423-457).London: Routledge. Wells, A. & Davis, M. (1996). The thought control Questionnaire: a measure of individual difference in the thought of unwanted thoughts. Behavior Research and Therapy, 32. 871-878 Wells, A. & Papageorgiou. C(1995). Worry and the incubation of intrusive images flowing stress. Behavior Research and Therapy. 33, 579-583. Wells, A. (2000). Emotional disorder and Metacogntion : Cognitive therapy. Chi chester : John wiley & sons, LTD. Wells. A(1997). Meta-Cognition and worry: A Cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 13, 301-320 Wink, (1991). Two faces of narcissism. Journal of ersonality and social psychology, 61, 590-597 Wintery, L.P.L., & Gold frib, M.R. (1998). Information Processing and human change process. In R. E. in gvam (Ed). Information processing approach to clinical Psychology. Or lando : Academic Press. Woodman, C. L., Noyes, R. J., Black, D. W., Schlosser. S. & Yagla, S. J(1999) A5 – yeay follow-up study of generalized anxiety disorder and panic disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 187-209 Yong, J. (1999). Cognitive therapy for personality disorder: schema focused approach. (3 ed). New York: Professional Research Press. Yonkers, K. A., Worshaw , M. G. Massion, A. O., & Keller, M. B(.1996 (Phenomenology and course of Generalized anxiety disorders. British Journal of Psychiatry, 168,308-313 Young,J.E; Beck, A. T;Weinberger(1993).clinical handbook of psychological disorders.second edition. Newyork; Guilford press: 240-277